第77章 脑室出血

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    “生命的意义是什么？”

    “金晓茹的做法，已经诠释了生命的意义。”

    “像是绕口令一样，等于没说。”

    “女人本弱，为母则刚。”

    “……”

    姓名，金晓茹，性别女，年龄43岁。

    入院诊断：1.孕39+1周，已产，羊水栓塞，凝血功能障碍，产后出血，全子宫切除术后2.失血性休克3.心肺复苏术后缺血缺氧性脑病4.急性肾功损伤5.急性肝功能损伤

    手术名称：小肠次全切除术+结肠次全切除术+小肠造瘘术+乙状结肠造瘘术+腹腔引流术

    出院诊断：1、羊水栓塞，产后出血，DIC，子宫切除术后，失血性休克；2、孕39+1周，单胎，顺产；3、肠坏死，腹腔间隔室综合征；4、心跳呼吸骤停，心肺复苏术后，缺血缺氧性脑病；5、急性肾功损伤；6、急性肝功能损伤。

    入院时情况：患者为43岁女性，教师，因“新冠轻症，产后寒战、呼吸困难伴产道流血17小时”入院。患者于17小时前因“孕39+1周已产LOA”在社区医院产科顺产女一名，产后约10分钟出现寒战及呼吸困难，产道流不凝血，色暗红，持续性，考虑“羊水栓塞”可能，给予缩宫素、麦角新碱、激素等治疗，并给予宫腔球囊压迫止血后效果仍差，产道仍持续行出血，伴血压下降、心率增快（神志及生命体征不详），给予输血补液（输血种类和量不详）等治疗效差，行紧急“全子宫切除术”，术中探查见产后子宫增大、质软、色苍白，双侧附件形态质地未见异常，切除子宫并缝合后见残端广泛渗血，予纱布盆腔压迫止血，放置盆腔引流，引流暗血性液体，并逐层关腹。术中患者心率反复下降，最低降至40次\/分，行两次胸外按压（每次约2分钟）及其他抢救治疗（具体不详）后心率恢复至80次\/分，复苏过程中曾出现瞳孔扩大（具体不详）。术中盆腔腹腔失血约500ml，产道出血约2500ml，术中共输注红细胞17.5u、血浆1575ml、冷沉淀30u、纤维蛋白原3g、血小板3个治疗量，晶体1500ml，代血浆1000ml；术中CVP、小便等容量、组织灌注情况不详。手术结束时血压波动于120\/80mmHg血管活性药物种类和剂量不详，心率98次\/分，经口气管插管接呼吸机辅助治疗（SIMV+PS模式，PEEP10cmH2O，吸氧浓度100%，SPO2维持在100%），体温32.2℃。术后转入社区医院ICU继续治疗，当时患者为深昏迷状态，GCS评分3分，体温31.2℃、血压104\/82mmHg（血管活性药物用量不详）、心率108次\/分，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射消失。双侧鼻腔流出少量暗红色液体，鼻胃管引流出暗血性液体；腹部创口纱布敷料覆盖，血性渗出明显，肠鸣音未闻及；尿管内流出少量淡血性尿液。血气分析（社区医院）：pH7.144，PaCO236mmHg，PaO2334.8mmHg（吸氧浓度100%），Lac高限测不出，HCO312.2mmol\/L。转入ICU考虑为“羊水栓塞、失血性休克、DIC”后给予输血补液、纠正酸中毒、保温、CRRT等治疗，维持内环境等治疗后，患者病情无明显缓解，仍为深昏迷、5小时共100ml小便，血压进行性下降，乳酸仍测不出，病情极其危重，请我院会诊，于8小时前实施VAECMO治疗，术后患者平均动脉压在肾上腺素0.15ug\/kg.min，去甲肾上腺素120ug\/min，垂体2u\/h持续静脉泵入情况下维持在70mmHg左右。

    住院经过：入院后积极完善相关检查，但患者病情仍进行性加重，循环难以维持，在VAECMO辅助循环，肾上腺素2ug\/kg\/min，去甲肾上腺素150u\/min，垂体后叶素2u\/h支持下平均动脉压维持在5570mmHg，乳酸极高，且腹部膨隆，监测患者腹内压38cmH2O，遂急诊行剖腹探查术，术中见腹腔压力极高，小肠及结肠溢出切口周围，腹腔可见大量黄褐色渗液并伴有刺鼻腐败性气味。大量小肠及结肠浆膜表面发黑，肠壁肿胀水肿，肠腔有大量液体集聚。十二指肠及近端小肠约有120cm肠管颜色及血运尚可，其远端小肠、回盲部、升结肠横结肠、降结肠及部分乙状结肠均坏死。与患者家属沟通后遂行小肠次全切除术+结肠次全切除术+小肠造瘘术+乙状结肠造瘘术+腹腔引流术。术毕患者病情仍未有改善，血压仍难以维持，全身组织灌注不足，心脏超声提示心脏活动明显减弱，请示主任医师后行Impella心室辅助支持治疗。但患者病情仍进行性恶化，与家属详细交代病情后，家属要求出院，给予签字后出院。

    出院时情况：其他；伤口愈合：未愈合；

    深昏迷，有创动脉血压在VAECMO辅助，肾上腺素2.0ug\/kg\/min，去甲肾上腺素150u\/min，垂体后叶素3u\/h持续静脉泵入情况下仅能维持在60\/40mmHg左右，心率测不出，经口气管插管接呼吸机辅助呼吸，吸氧浓度100%情况下经皮指脉氧饱和度监测不出。GCS3分（E1V1M1），双侧瞳孔等大等圆，直径5mm，对光反射消失。双肺听诊呼吸音粗，未闻及明显干湿??簦??谄?懿骞苣谖?龃罅垦?蕴怠Ｈ?古蚵∶飨裕?共壳锌诖ι床肌⒉?来ι床技??陨?觥

    出院医嘱：继续治疗。

    ……

    “这几天真是越怕什么越来什么啊！”

    “前面来了个羊水栓塞，现在又来了个脑出血。”

    “刘汉东医生又要更加忙了！”

    “那是肯定！”

    “我们也要投入战斗了！”

    “患者张红红，女，64岁，脑室出血。”

    “刘汉东下了医嘱！”

    ……

    注射用头孢曲松钠罗氏芬[1g×1支]；

    异甘草酸镁注射液天晴甘美[10ml：50mg×1支]；

    5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

    多巴胺持续静脉泵入；

    去甲肾上腺持续静脉泵入；

    冬眠亚低温治疗；

    右侧股静脉置管处换药prn；

    右侧股静脉置管术后护理常规；

    测神志、瞳孔（q1h）；

    灭菌注射用水[500.000ml*1瓶\/瓶]；

    氧气吸入；

    加压给氧加收；

    吸痰必要时；

    气管插管术后护理常规；

    呼吸机辅助呼吸；

    持续呼吸功能检测；

    重症监护；

    肢体气压治疗；

    记每小时尿量；

    保留导尿管；

    氧气吸入；

    加压给氧加收；

    病危；

    大抢救；

    吸痰必要时；

    保护性约束prn；

    血氧饱和度监测；

    心电监测；

    ICU护理常规；

    胃肠减压；

    留置胃管；

    垂体后叶素持续静脉泵入；

    注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

    0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

    依达拉奉注射液必存[5ml:10mg×1支]；

    5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

    甘露醇注射液[250ml:50g×1袋三层共挤）]；

    肠内营养混悬液TPF能全力[500ml1kcal\/1ml*1瓶]；

    肝素钠注射液[2ml:12500u*1支]；

    0.9%氯化钠注射液（百特）[500ml×1袋]；

    持续中心静脉压监测（CVP）；

    右侧颈内静脉置管处换药prn；

    右侧颈内静脉置管术后护理常规；

    左桡动脉置管处换药prn；

    左桡动脉置管处护理常规；

    动脉内血压监测；

    依达拉奉注射液必存[5ml:10mg×1支]；

    0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；

    5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

    温开水300ml分次鼻饲；

    注射用艾司奥美拉唑钠耐信[40mg×1支]；

    0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；

    0.9%氯化钠注射液大冢袋[250ml*1袋]；

    碳酸氢钠注射液塑瓶[5%250ml×1瓶]；

    ……

    入院记录。

    姓名：张红红。

    职业：退休。

    性别：女。

    工作单位：江城市建工机械厂。

    年龄：64岁。

    住址：云锦美地绮云居1505。

    婚姻：已婚。

    供史者姓名：段誉，与患者关系儿子。

    出生地：江城。

    入院日期：11:15

    民族：汉族。

    记录日期：16:00

    主诉：新冠轻症，突发意识不清、心肺复苏术后12小时。

    现病史：患者一天前（1223时）于省肿瘤医院行“腔镜下左侧卵巢占位切术”住院期间（术后第一天），上厕所时，突发神志不清，搬动至床上，呼之能应，接心电监护示：血压75\/40mmHg，SPO295%，给予补液治疗（具体不详）约8分钟后，出现昏迷程度明显加重，呼之不应，GCS评分3分，心电监护示:室颤，查体大动脉波动消失，考虑心脏骤停，遂立即给予电除颤、心肺复苏具体抢救过程不详，约40分钟，后恢复自主心率、自主呼吸，神志深昏迷，GCS评分3分，经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，HR100次\/分，去甲肾上腺素1ug\/min持续静脉泵入下，血压维持120\/65mmHg左右，予以对症支持治疗，具体治疗过程不详，因病情危重，今家属要求转入我院进一步抢救治疗，转运前发现双侧瞳孔散大、无对光反射，去甲肾上腺素增加至30ug\/min血压维持120\/70mmHg左右，急诊拟：心肺复苏后综合征，缺血缺氧性脑病收住重症医学科。病程中神志昏迷，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，留置导尿，大便未解。

    既往史：平素健康状况一般。

    冠心病，高血压病高血压病史10余年，平素口服施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平）2.5mg\/qd，血压控制120\/60mmHg左右。

    既往史其他。

    传染病史：否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史。

    预防接种史：按计划进行。

    外伤史：否认外伤史。

    手术史：手术史患者2015年因右下肺癌于肿瘤医院行肺癌根治术，术后未进行放化疗治疗，平均36月复查，近期复查PECT发现右侧卵巢占位，11日腔镜下行卵巢占位切除术。

    输血史：输血史有输血史。

    过敏史：否认药物、食物、花粉、灰尘等过敏史。

    个人史：居留地江城；地方病或传染病流行地区接触史：无；接触情况；

    吸烟：无；年*支戒烟年；饮酒：无；其他嗜好：无。

    ……

    首次病程记录。

    记录日期：11:40。

    病例特点：

    1、64岁，女性，因“新冠轻症，突发意识不清、心肺复苏术后12小时”。

    2、患者一天前（1223时）于省肿瘤医院行“腔镜下左侧卵巢占位切术”住院期间（术后第一天），上厕所时，突发神志不清。

    3、搬动至床上，呼之能应，接心电监护示：血压75\/40mmHg，SPO295%。

    4、给予补液治疗（具体不详）约8分钟后，出现昏迷程度明显加重，呼之不应，GCS评分3分，心电监护示:室颤，查体大动脉波动消失，考虑心脏骤停，遂立即给予电除颤、心肺复苏具体抢救过程不详，约40分钟，后恢复自主心率、自主呼吸，神志深昏迷，GCS评分3分，经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔直径2.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，HR100次\/分，去甲肾上腺素1ug\/min持续静脉泵入下，血压维持120\/65mmHg左右，予以对症支持治疗，具体治疗过程不详，因病情危重，今家属要求转入我院进一步抢救治疗，转运前发现双侧瞳孔散大、无对光反射，去甲肾上腺素增加至30ug\/min血压维持120\/70mmHg左右，急诊拟：心肺复苏后综合征，缺血缺氧性脑病收住重症。

    5、其他补充内容：其他补充内容

    6、既往史：患者2015年因右下肺癌于肿瘤医院行肺癌根治术，术后未进行放化疗治疗，平均36月复查，近期复查PECT发现左侧卵巢占位，11日腔镜下行卵巢占位切除术，术中切片良性病变，发现高血压病史10余年，平素口服施慧达（苯磺酸左旋氨氯地平）2.5mg\/qd，血压控制在120\/60mmHg左右，否认冠心病、糖尿病病史，否认肝炎结核等传染病病史，有输血史，否认外伤史。

    7、体格检查：T35℃，P100次\/分，R16次\/分（呼吸机控制通气），BP127\/71mmHg（去甲肾上腺素40ug\/min），神志深昏迷，GCS评分3分，经口7.5号气管插管距门齿23cm，未见自主呼吸，接呼吸机辅助呼吸，双侧瞳孔散大，直径约6.0mm，直接、间接对光反射均消失，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，HR100次\/分，律齐，BP127\/71mmHg（去甲肾上腺素40ug\/min），腹部软，腔镜手术后无菌敷料覆盖，无明显渗出，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，四肢无明显水肿，肌张力低下，肌力检查不配合，双侧病理反射未引出。

    8、辅助检查：1、头颅+胸部CT（本院）：双侧基底节区、颞枕叶及小脑半球多发梗死；双侧脑室出血；弥漫性脑肿胀；双肺少许渗出伴积液，右侧第3、4、5肋骨及左侧第27肋骨折；2、肺动脉CTA（本院）：未见异常；3、血气分析（本院）：pH:7.409；pCO2:23.1mmHg，氧分压（测定）:176.1mmHg，氧饱和度:99.6，Lac:6.5mmol\/L；

    初步诊断：1、心跳呼吸骤停心肺复苏术后缺血缺氧性脑病2、双侧基底节区、颞枕叶及小脑半球多发梗死双侧脑室出血；3、神经源性休克中枢性呼吸衰竭高钠血症中枢性尿崩；4、多发肋骨骨折、双下肺不张；5、卵巢占位术后；6、肺癌根治术后；7、高血压病2级（极高危）。

    诊断依据：1、患者突发意识丧失，继而心电监护示室颤，遂心肺复苏抢救治疗；2、既往：发现病史1首次病程记录。

    鉴别诊断：1、肺动脉栓塞:可引起胸痛、咳血、呼吸困难、休克等表现。但有右心负荷急剧增加表现，如紫绀、肺动脉区第2音亢进、颈静脉充盈、肝肿大、下肢水肿等。D二聚体阳性，心电图示电轴右偏、Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，胸导联过渡区左移，右胸导联T波倒置等改变。

    2、低血糖昏迷：患者因为饥饿或是因为糖尿病应用降糖药物及胰岛素后，突然出现心悸、出汗、饥饿感，严重者出现视物不清、步态不稳、肌张力增高性痉挛及昏迷，行随机血糖检查示血糖低于3.0mmol\/L，给于应用高渗糖后神志逐渐转清，可明确诊断。

    3、糖尿病酮症酸中毒：患者多有糖尿病病史，在感染、胰岛素治疗中断、创伤、手术及分娩等诱因下，出现昏迷、烦躁、呼气中有烂苹果味，可进一步伴有尿量减少、皮肤弹性差，随机血糖示16.733.3mmol\/L，血酮体大于4.8mmol\/L，尿糖及尿酮体呈强阳性。

    ……

    日期：11:45。

    患者姓名张红红，性别女，年龄64岁，操作地点床旁。

    操作经过：患者神经源性休克，需要快速开通中心静脉通路，便于给药控制血压。患者取平卧位，B超检查见右股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管20cm，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。术中术后生命体征较前相比无明显的变化。

    结果：成功。

    术后注意事项注意穿刺点渗血情况。

    操作者：刘汉东。

    ……

    抢救记录。

    记录日期14:30；抢救开始时间10:45；抢救结束时间13:30；

    疾病诊断:1、心跳呼吸骤停心肺复苏术后缺血缺氧性脑病2、双侧基底节区、颞枕叶及小脑半球多发梗死双侧脑室出血；3、神经源性休克中枢性呼吸衰竭高钠血症中枢性尿崩；4、多发肋骨骨折、双下肺不张；5、卵巢占位术后；6、肺癌根治术后；7、高血压病2级（极高危）。

    病情变化、抢救过程患者10:40入院时查体深昏迷、GCS评分3分，双侧瞳孔散大固定，去甲肾上素40ug\/min持续静脉泵入，血压维持125\/70mmHg左右，仍有波动，遂立即开通中心静脉导管，便于补液扩容，同时查头颅、胸部CT，肺动脉CTA，提示：双侧基底节区、颞枕叶及小脑半球多发梗死；双侧脑室出血；弥漫性脑肿胀；双肺少许渗出伴积液；肺动脉CTA未见异常，并请神经内科、神经外科会诊，暂无手术治疗，考虑休克状态为神经源性休克，故给予加用垂体后叶素2u\/h持续静脉泵入，血压维持130\/75mmHg左右。

    注意事项:维持有效循环血压，保证脑灌注。

    ……

    查房记录。

    患者入科第二天，APACHEⅡ评分26分，SOFA评分10分，预计死亡率73.32%，病情危重，主要问题：

    1、双侧基底节区、颞枕叶及小脑半球多发梗死；双侧脑室出血：患者深昏迷，GCS评分3分，体温34℃，双瞳孔散大，光反消失，无自主呼吸，气管插管接呼吸机辅助通气（SIMV+PS模式：Vt360ml，R16次\/分，PEEP5cmH2O，PS10cmH2O），查体：心率90次\/分，血压135\/75mmHg（去甲肾上腺素40ug\/min），SPO299%，颈软，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少许湿罗音，腹部软，腔镜手术后无菌敷料覆盖，无明显渗出，肠鸣音未闻及，移动性浊音阴性，四肢无明显水肿，肌张力低下，肌力检查不配合，双侧病理反射未引出。昨日神经外科会诊，建议暂时保守维持治疗，无手术指征。目前给予保证脑灌注，亚低温脑保护，控制脑水肿，改善脑代谢等治疗。

    2、心跳呼吸骤停心肺复苏术后缺血缺氧性脑病：患者现仍深昏迷，双瞳孔散大固定，对光反射消失，自主呼吸未恢复。

    3、神经源性休克中枢性呼吸衰竭高钠血症中枢性尿崩：目前在去甲肾上腺素3540ug\/min持续静脉泵入下，收缩压维持在110140mmHg，昨日入科后出现中枢性尿崩，尿量300700ml\/h，急诊尿常规尿比重: