第80章 呼吸心跳骤停

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    “谁是英雄？”

    “不过是一群凡人的冲锋陷阵！”

    “……”

    “这个是那个42岁的先生死亡记录吧？”

    住院经过及抢救经过：入院后立即送至导管室（09:03），予静脉泵入多巴胺和去甲肾上腺素维持血压，冠状动脉造影显示：右冠状动脉全程斑块浸润，近段80%狭窄，近中段85%狭窄；远段完全闭塞；左主干无明显管腔狭窄，左前降支近端完全闭塞，左回旋支全程弥漫性斑块浸润，近段70%狭窄，缘支弥漫性斑块浸润，最重90%狭窄。左前降支行多次血栓抽吸后置入2枚支架。因患者血压偏低，70\/50mmHg左右。穿刺右侧股动脉，送入IABP反搏球囊导管至左锁骨动脉下2cm处，自动模式触发（ECK及压力触发交替触发），之后患者出现多次心脏停搏伴室速、室颤，予胸外按压及多次电除颤、电复律，气管插管接呼吸机辅助通气，再穿刺右侧股静脉，送入临时起搏电极至右心室，80分\/min起搏，去甲肾上腺素加量至200ug\/min,多巴胺20ug\/kg.min,肾上腺素0.5ug\/kg.min静脉泵入，患者双侧瞳孔45mm，对光反射消失，透视下心影微弱搏动，考虑电机械分离，给予持续心脏按压。经多次和患者家属沟通告知病情危重，征得患者家属同意，由ICU医生植入ECMO，术后转ICU继续抢救。转入ICU后予大剂量血管活性药物、IABP及VAECMO辅助维持循环，患者DIC，各穿刺处渗血明显，左侧大腿根部血肿范围扩大，经补充血制品后症状无改善，经介入科会诊后急诊手术，造影见左侧股深动脉、股浅动脉均存在造影剂外渗，予左侧股深动脉置入VBC060502覆膜支架一枚，左侧股浅动脉置入VBC081002覆膜支架一枚。术后左大腿根部血肿未再进一步增大，经输血后贫血较前有所改善，但循环情况持续恶化，血压50\/40mmHg左右，血乳酸明显增高（30.0mmol\/L），深昏迷，床边脑电监测提示脑电波幅低平，将目前病情告知患者家属，其表示理解，于13:00签字拒绝血液净化、输血、输白蛋白及心肺复苏等治疗，予尊重患者家属意愿，停CRRT治疗。15:15患者出现心率骤降，32次\/分，动脉血压40mmHg，无脉压差，SPO2测不出，立即予肾上腺素1mg静推，鉴于患者家属已签字拒绝心肺复苏，予尊重家属意愿，15:20患者心率24次\/分，予肾上腺素1mg静推，患者心率无恢复，至15:24患者心电呈一直线，双侧瞳孔散大固定，宣布临床死亡。

    死亡原因：急性前壁心肌梗死、心源性休克

    ……

    “这个是47岁唐佳荔的死亡讨论啊！”

    “唉！”

    “……”

    死亡诊断：多发伤新冠轻症，高空坠落伤，急性特重型颅脑损伤，右侧额颞顶急性硬膜下出血右侧额颞顶去骨瓣减压术后，蛛网膜下腔出血脑室出血，脑疝，右侧枕骨骨折，神经源性休克，左侧锁骨、肩胛骨、24肋骨骨折，T10椎体爆裂性骨折T34、T61左侧横突骨折，颈外动脉出血颈外动脉造影及栓塞术后，失血性休克，中枢性呼吸衰竭

    死亡原因多发伤新冠轻症，高空坠落伤，急性特重型颅脑损伤，休克（失血性、神经源性）

    XXX医师汇报病史：患者女性，47岁，因“新冠轻症，高空坠落伤后昏迷1小时”入院。患者于11.1日18:40从三层楼高空坠落后被人发现昏迷，当即昏迷，呼之不应，头部出血不止，约10分钟送至我院急诊科，入抢救室时查体：昏迷，刺痛屈曲，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反射迟钝。查急诊CT示：1.右侧颞顶部硬膜下出血；广泛蛛网膜下腔出血；脑室系统少许出血；大脑镰下疝；2.枕骨右侧骨折；左顶枕部及颞枕部软组织挫伤伴皮下血肿；3.枢椎、锁骨、肩胛骨、第24后肋、T34、T61体左侧横突骨折；T10椎体爆裂性骨折；4.两肺渗出，创伤性湿肺可能。患者入院后出现右侧瞳孔5mm,左侧瞳孔3mm，对光反应消失，神经外科会诊后急诊行手术治疗，患者入麻醉科后立即给予气管插管并行术前准备时患者双侧瞳孔散大固定，血压低至70\/35mmHg,予以去甲肾上腺素升压治疗，同时予紧急补液及输血。手术打开硬脑膜后见大量暗红色不凝血由硬膜下涌出，伴血压迅速下降至40\/20mmHg，心音听不到，立即给予胸外心脏按压，肾上腺素反复静推等心肺复苏治疗，同时予以迅速关颅。持续抢救约1小时后，患者自主心律恢复，术后转ICU继续抢救。但患者入ICU后仍有口鼻出血不止，再次请五官科予以鼻腔局部填塞，同时请介入科急会诊行“颈外动脉造影及栓塞术”。术后继续至ICU抢救治疗。但患者总体病情无改善趋势，血红蛋白仍呈进行性下降，生命体征极不稳定，深昏迷伴低体温，严重酸中毒，予以成分输血、呼吸循环支持、复温、纠正酸中毒等抢救治疗后患者病情仍呈进一步恶化，多种大剂量血管活性药物维持下生命体征仍难以维持。患者于11月3日15：10再次出现心率、血压急剧下降，伴有氧合降至42%，立即予胸外心脏按压，间断使用肾上腺素静推，历时半小时抢救后患者始终未恢复自主心率，瞳孔散大固定，心音消失，大动脉搏动消失，心电图呈一直线，于15:41宣布临床死亡。

    主治医师：患者致伤因素明确，系高空坠落导致的严重多发伤，且颅脑为最主要的受伤部位。患者入院时已表现为严重的休克及脑疝征象，急诊及神经外科予以了迅速的早期急救处理并迅速完善了急诊术前准备。患者术中颅内探查见大量暗红色不凝血由硬膜下涌出，伴随血压急剧下降，心音听不到，立即给予心肺复苏后恢复自主心律，术后转我科继续抢救。但患者入ICU后仍有口鼻活动性出血，再次请介入科行“颈外动脉造影及栓塞术”。但患者经历两次手术，整体病情无改善趋势，血红蛋白仍呈进行性下降，生命体征极不稳定，深昏迷伴低体温，严重酸中毒，予以输血、呼吸循环支持、复温、纠正酸中毒等抢救治疗后患者生命体征仍难以维持。患者于11月3日15：10再次出现呼吸心跳骤停，经抢救无效于15:41临床死亡。回顾患者整个抢救流程遵循诊疗规范，患者最终的临床结局符合预期。

    主治医师：根据患者病史及相关检查，明确诊断为：多发伤新冠轻症，高空坠落伤，急性特重型颅脑损伤，右侧额颞顶急性硬膜下出血右侧额颞顶去骨瓣减压术后，蛛网膜下腔出血脑室出血，脑疝，右侧枕骨骨折，神经源性休克，左侧锁骨、肩胛骨、24肋骨骨折，T10椎体爆裂性骨折T34、T61左侧横突骨折，颈外动脉出血颈外动脉造影及栓塞术后，失血性休克，中枢性呼吸衰竭。患者整个抢救过程得到了多科的联合诊治，经历了多次的急诊手术、心肺复苏以及全面规范的生命体征监护、器官支持等抢救治疗。但患者由于外伤过重，原发病难以得到根本逆转，中枢功能衰竭，导致休克难以纠正，最终出现不可避免的全身多器官功能衰竭，虽经积极抢救，但死亡仍不可避免。

    副主任医师：患者系年轻女性，新冠轻症，高空坠落伤，受伤程度极重，整个病情发展迅速，入院后虽经积极的手术、复苏、呼吸循环支持等抢救治疗，但病情难以逆转，最终出现呼吸心跳骤停，死亡不可避免，死亡原因考虑：特重型颅脑损伤、神经源性休克、失血性休克。患者整个抢救过程及时到位，符合抢救诊疗规范。

    主持人小结

    主任医师：同意各位医师发表的意见，患者系严重多发伤，特重型颅脑损伤，病情发展极其迅速，虽经全院多科的联合诊治及抢救治疗，但患者原发病过于危重，中枢功能衰竭难以逆转，最终导致了临床死亡。该患者在我科的诊治及抢救过程及时无误，符合多发伤的诊疗规范。家属对患者的病情预后及抢救过程也完全理解，医患沟通准确到位。

    ……

    “最近真是让人压抑，那么多基础问题凶险的病人！”

    “都是九死一生啊！”

    “又来了一个麻烦患者。”

    “望舒成，男，50岁，呼吸心跳骤停。”

    “投入状态！”

    “医嘱！”

    “……”

    温水200ml胃管内注入；

    左肱动脉置管处换药prn；

    左肱动脉置管处护理常规；

    注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

    5%葡萄糖注射液（亚邦软袋）[5%100ml×1袋]；

    灭菌注射用水[500.000ml*1瓶\/瓶]；

    灭菌注射用水[500.000ml*1瓶\/瓶]；

    5%葡萄糖注射液（大冢软袋）[250ml:12.5g*1袋\/袋]；

    单唾液酸四己糖神经节申捷注射液[2ml：20mg\/1支]；

    甘油果糖氯化钠天晴甘安注射液[250ml×1袋]；

    尼莫地平持续静脉泵入；

    甘油果糖氯化钠天晴甘安注射液[250ml×1袋]；

    去甲肾上腺素持续静脉泵入；

    垂体后叶素持续静脉泵入；

    盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支\/盒]；

    肢体气压治疗；

    气管插管术后护理常规；

    呼吸机辅助呼吸；

    持续呼吸功能检测；

    右桡动脉置管处换药prn；

    吸入用硫酸沙丁胺醇溶液万托林[5mg*5瓶\/盒]；

    异丙托溴铵吸入溶液爱全乐[500ug×10支\/盒]；

    布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支\/袋]；

    右桡动脉置管处护理常规；

    动脉内血压监测；

    持续中心静脉压监测（CVP）；

    右侧锁骨下静脉置管处换药prn；

    右侧锁骨下静脉置管术后护理常规；

    重症监护；

    记每小时尿量；

    保留导尿管；

    氧气吸入；

    加压给氧加收；

    病危；

    大抢救；

    吸痰必要时；

    保护性约束prn；

    血氧饱和度监测；

    心电监测；

    ICU护理常规；

    保留胃管；

    持续亚低温治疗；

    持续亚低温治疗；

    保留胃管；

    肾上腺素持续静脉泵入；

    注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；

    5%葡萄糖注射液（大冢软袋）[250ml:12.5g*1袋\/袋]；

    单唾液酸四己糖神经节申捷注射液[2ml：20mg\/1支]；

    5%葡萄糖注射液（大冢软袋）[250ml:12.5g*1袋\/袋]；

    右肱动脉置管处换药prn；

    右肱动脉置管处护理常规；

    动脉内血压监测；

    ……

    入院记录

    姓名望舒成

    职业工人

    性别男

    记录日期12:55

    主诉：突发意识障碍20小时。

    现病史：患者20小时前于工作时突发意识丧失，呼之不应，无恶心呕吐，无口角歪斜，无四肢抽搐，无大小便失禁，工友急打120，约20分钟后，救护车至现场予胸外按压，并急送至泰康仙林鼓楼医院，入室时神志深昏，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大，光反消失，继续予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助通气，复苏共40分钟后患者恢复自主循环，心率47次\/分，血压60\/40mmHg，家属为求进一步治疗，至我院急诊。入急诊时，P120次\/分f20次\/分BP175\/130mmHg,深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大，光反消失，四肢肌张力不高。心电图提示窦性心动过速，未见明显STT异常，继续予呼吸机辅助通气，乌拉地尔降压、尼莫地平缓解脑血管痉挛、促醒、营养神经治疗，后患者逐渐出现血压下降，最低降至60\/30mmHg,尿量300400ml\/h，予去甲肾上腺素100ug\/min、垂体后叶素2iu\/h持续静脉泵入,后血压波动在12050\/6090mmHg，头胸腹盆腔CT提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧47前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变，考虑患者病情危重，请我科会诊后以“蛛网膜下腔出血呼吸心跳骤停心肺复苏术后”收住我科。

    ……

    首次病程记录。

    记录日期：12:54

    病例特点：

    1、望舒成，男，50岁，“突发意识障碍20小时”入院；

    2、患者20小时前突发意识丧失，呼之不应；

    3、无恶心呕吐，无口角歪斜，无四肢抽搐，无大小便失禁；

    4、工友急打120，约20分钟后，救护车至现场予胸外按压，并急送至泰康仙林鼓楼医院，入室时神志深昏，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大，光反消失，继续予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助通气，复苏共40分钟后患者恢复自主循环，心率47次\/分，血压60\/40mmHg，家属为求进一步治疗，至我院急诊。入急诊时，P120次\/分f20次\/分BP175\/130mmHg,深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大，光反消失，四肢肌张力不高。心电图提示窦性心动过速，未见明显STT异常，继续予呼吸机辅助通气，乌拉地尔降压、尼莫地平缓解脑血管痉挛、促醒、营养神经治疗，后患者逐渐出现血压下降，最低降至60\/30mmHg,尿量300400ml\/h，予去甲肾上腺素100ug\/min、垂体后叶素2iu\/h持续静脉泵入,后血压波动在12050\/6090mmHg，头胸腹盆腔CT提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧47前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变，考虑患者病情危重，请我科会诊后以“蛛网膜下腔出血呼吸心跳骤停心肺复苏术后”收住我科；

    5、其他补充内容：患者发病后无肌张力增高、四肢抽搐表现

    6、既往史：否认“高血压糖尿病冠心病”，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”等传染病史

    7、体格检查：T37.2℃P130次\/min，RR18次\/min，BP118\/72mmHg。查体：神志深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS（FiO260%，Vt400mL，PS10mmHg，PEEP8mmHg），指脉氧波动在9800%。右锁骨下静脉置入导管一根，置入深度14cm，双肺听诊呼吸音稍粗，双肺可闻及少许湿性??簦?善耄?靼昴ぬ?锴?次偶安±硇栽右簟Ｈ?共科饺恚?雇捶刺?床樘宀慌浜希??肽蚬芤桓??幽虼?诖脖撸?蛏?濉Ｋ闹?┥伊梗?藁ò撸?≌帕Σ桓撸?×?觳椴慌浜希??矸瓷浯嬖冢?±矸瓷湮匆?觥

    8、辅助检查：血细胞分析：白细胞计数:17.65×109\/L；中性粒细胞比率:81.51%；急诊生化全套：尿素:10.3mmol\/L；肌酐:168umol\/L；心梗定量四项：肌钙蛋白I:1.6ng\/mL；N端前脑钠钛测定:2150pg\/mL；肌红蛋白:>900ng\/mL；肌酸激酶MB同工酶:65ng\/mL；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:15.3秒；纤维蛋白原:4.52g\/L；纤维蛋白原降解产物:39.13mg\/L；Ddimer:2322ug\/L；降钙素原:9.87ng\/mL；超敏C反应蛋白:89.4mg\/L；

    头胸腹盆腔CT提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧47前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变

    初步诊断：1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、AKI2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧47，81肋骨）

    诊断依据：1、患者突发意识丧失，呼之不应，查体：深昏迷，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大，光反消失，予心肺复苏、气管插管接呼吸机辅助通气后恢复自主循环，但仍需大剂量血管活性药维持血压，并逐渐出现尿量增多，需垂体后叶素持续静脉泵入治疗；2、我院CT提示蛛网膜下腔出血弥漫性脑水肿脑疝形成，多发性肋骨骨折，目前意识无改善，仍呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持血压。

    鉴别诊断：1、脑梗塞：好发于中老年人，多有糖尿病动脉硬化病史，病前多有TIA史，急性起病，表现偏瘫失语，症状持续不缓解，颅脑CT\/MRI可见相应的低密度灶，而该患者脑CT示出血灶；2、急性冠脉综合征：常见于老年男性及绝经后女性，多有吸烟、高血压、糖尿病等病史，常发作性胸痛、胸闷症状，可有心电图典型STT改变，TnI可升高，可至心律失常、心力衰竭，甚至猝死，冠脉造影可明确诊断；3、心跳呼吸骤停其他病因：患者无外伤及中毒病史，暂不考虑血气胸及心包填塞可能；入科后检查暂无高钾血症、低体温及低血糖；

    病情评估：病情危重。

    诊疗计划：1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后：监测患者神志瞳孔变化，呼吸机辅助通气，予低温、脑保护、营养神经治疗；2、蛛网膜下腔出血弥漫性脑水肿脑疝形成：脱水减轻脑水肿，维持脑灌注；4、神经源性休克：去甲肾上腺素维持血压，液体复苏，保证各器官灌注，密切监测乳酸等灌注指标；5、中枢性尿崩；密切监测尿量，予垂体后叶素持续静脉泵入，维持水电解质平衡，同时密观肾功能变化；6、多发性肋骨骨折（左侧47，81肋骨）：止痛，镇静，请胸外科会诊，指导进一步处理；

    姓名望舒成性别男年龄50岁婚姻婚姻单位工作单位

    入院诊断1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、AKI2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧47，81肋骨）

    手术名称手术名称手术日期手术日期

    出院诊断：双击选择出院诊断1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、AKI2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧47，81肋骨）。

    入院日期12:48出院日期0

    入院时情况：患者中年男性，因“突发意识障碍20小时”入院；患者20小时前突发意识丧失，呼之不应；120约于20分钟后至现场予心肺复苏后送至外院，入室时神志深昏，GCS评分3分（E1V1M1），双侧瞳孔散大，光反消失，继续予心肺复苏，气管插管接呼吸机辅助通气，复苏共40分钟后恢复自主循环，心率47次\/分，血压60\/40mmHg，瞳孔散大，光反消失，后转入我院急诊，予呼吸机辅助通气，予控制血压、促醒、营养神经治疗，后患者逐渐出现血压下降，最低降至60\/30mmHg,尿量300400ml\/h，予升压治疗后血压波动在12050\/6090mmHg，转入我科。入科后查体：T37.2℃P130次\/min，RR18次\/min，BP118\/72mmHg（去甲肾上腺素100ug\/min），深昏迷，双侧瞳孔散大，对光反射消失。气管插管接呼吸机辅助通气，模式SIMV+PS（FiO260%，Vt400mL，PS10mmHg，PEEP8mmHg），SpO2波动在9800%，双肺听诊呼吸音稍粗，可闻及少许湿性??簦?闹?┥伊梗?≌帕Σ桓撸?×?觳椴慌浜希?±矸瓷湮匆?觥８ㄖ?觳椋貉?９妫喊紫赴?剖?17.65×109\/L；中性粒细胞比率:81.51%；生化：尿素:10.3mmol\/L；肌酐:168umol\/L；心梗四项：肌钙蛋白I:1.6ng\/mL；N端前脑钠钛测定:2150pg\/mL；肌红蛋白:>900ng\/mL；肌酸激酶MB同工酶:65ng\/mL；纤溶功能：凝血酶原时间:15.3秒；纤维蛋白原:4.52g\/L；纤维蛋白原降解产物:39.13mg\/L；Ddimer:2322ug\/L；降钙素原:9.87ng\/mL；超敏C反应蛋白:89.4mg\/L；头胸腹盆腔CT提示：1、脑水肿双侧基底节区深部核团对称性密度减低，考虑缺血缺氧性改变2、蛛网膜下降出血大脑镰下疝3、左侧47前肋骨折左侧81肋不全骨折可能4、两肺渗出伴局部实变

    住院经过入科后诊断：1、呼吸心跳骤停心肺复苏术后2、蛛网膜下腔出血3、弥漫性脑水肿脑疝形成4、神经源性休克中枢性呼吸衰竭5、AKI2级中枢性尿崩6、多发性肋骨骨折（左侧47，81肋骨）

    入科后予纠正休克，保证脑灌注，脱水降颅压，亚低温脑保护，营养神经，呼吸机辅助通气，控制尿量，维持水电解质平衡等治疗，并完善相关辅助检查，评估病情，患者经治疗后仍呈深昏迷状态，GCS评分3分E1VTM1，血压在去甲肾上腺素160ug\/min，肾上腺素0.05ug\/kg\/min持续静脉泵入下维持在9010\/7080mmHg，双侧瞳孔散大，对光反射消失，气管插管接呼吸机辅助通气（FiO250%，Vt400mL，PS10mmHg，PEEP10mmHg）下未见自主呼吸，SpO2维持在9295%，深浅反射均不能引出，病理征未引出。

    现患者家属因个人原因要求出院，充分告知家属出院及转运途中风险及后果，患者家属表示理解，坚持要求出院，后果自负，请示上级医生同意其自动出院。

    出院时情况：其他。

    患者深昏迷状态，无主诉，查体：T34.4℃，P90次\/分，BP105\/70mmHg（去甲肾上腺素160ug\/min）深昏迷，GCS评分3分E1VTM1，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，右锁骨下静脉导管在位通畅，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS（FiO250%，Vt400mL，PS10mmHg，PEEP10mmHg），双肺呼吸音粗，未及??簦?穆?0次\/分，律齐，未及杂音。双下肢未见明显水肿。四肢皮温凉，未见明显花斑。四肢肌力肌张力检查不配合，病理反射未引出,无四肢抽搐。尿管在位通畅。深昏迷，GCS评分3分E1VTM1，双侧瞳孔散大到边，对光反射消失，右锁骨下静脉导管在位通畅，气管插管接呼吸机辅助呼吸，模式SIMV+PS（FiO250%，Vt400mL，PS10mmHg，PEEP10mmHg），双肺呼吸音粗，未及??簦?穆?0次\/分，律齐，未及杂音。双下肢未见明显水肿。四肢皮温凉，未见明显花斑。四肢肌力肌张力检查不配合，病理反射未引出,无四肢抽搐。尿管在位通畅。