天才一秒记住本站地址：[乐书网]
https://www.leshuxs.org/最快更新！无广告！
“不是新冠带走的！是基础疾病！”
“而且还是极其严重的血液疾病！”
“……”
一大早，就见到缓冲区两个护士在念叨着前一天的病例。
刘汉东当然了解情况，莫紫薇才32岁啊。
疾病不分年龄，遇上了只能全力去救治。
至于结果，医疗并非万能，很多不可控的因素，随时可以将其带走。
就在这时，袁奋主任一路小跑地奔了过来。
“刘兄弟，请你过来帮个忙啊！”
袁奋主任估摸着也是够心急，戴着口罩都能感觉到他大口的喘着气，额头的汗珠早已密密匝匝地爬满了额头。
“袁主任你别急，什么情况？你慢慢说……”
“……”
患者温廷君，男，87岁，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。患者无恶心呕吐，无发热头晕，无心慌胸闷，大小便未解。查体：T36.0℃℃，P117次\/分，R20次\/分，BP90\/55mmHg。神志欠清，精神欠佳，全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，两眼巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性??簦?那扒?蘼∑穑?募獠??挥诘谖謇呒渥笏?侵邢吣诓?.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查示：颈胸腹部CT平扫：1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气；2、两肺下叶渗出伴条索灶；3、双肾多发囊肿，右侧肾盂旁囊肿，右侧复杂囊肿；左肾等密度结节，进一步MR检查或随访复查；4、肝右叶小囊肿；胆囊切除术后；主动脉粥样硬化。冯亚东副主任医师查房后示：患者面罩吸氧流量7L\/min情况下血氧饱和度波动在85%100%，心率偏快，血压较低，病情危重。考虑患者高龄，常年卧床，一般情况较差，予心电监护、吸氧、补液、下病危，请耳鼻喉科会诊，会诊医师建议行手术治疗，拟急诊行新冠肺炎，咽部异物取出术，考虑患者情况，术后予转ICU进一步诊治。告知家属病情的严重性、麻醉和手术风险以及相关并发症，家属表示知情同意，签署手术知情同意书。
……
了解情况后，才发现原来是个新冠轻症的老年患者在家里假牙掉喉咙里了。
考虑患者异物位于咽部且有梨状隐窝及食道入口处有黏膜破口，只能喉镜取出后继续治疗。
“老袁啊！这个手术难度还挺大的！你们可要做好防护，避免医务人员感染！”
“就是因为暴露喉腔，病毒溢出导致感染才来找你商议。”
“控制好时间是关键！对了……刚有一个厂商捐赠了一批顶级的防护服，先给你们吧！”
“嘿！说的就是这个！”
“哈哈，老袁啊！你想要就直说！还绕这个圈子！都是为了病人……”
“我听说只有五套！”
“你需要都拿去吧！”
“这个，不合适。我拿三套吧！我、加个助手、一个护士！”
“行！”
“……”
心电监护，将患者指脉氧汇报医生。
患者面罩吸氧5L\/min。
阿托品0.5mg+苯巴比妥钠0.1g\/肌注。
手术日期：当日。
开始时间08:20。
结束时间09:10。
全程时间50分钟。
术前诊断：新冠肺炎，咽部异物。
术中诊断：新冠肺炎，咽部异物。
手术名称：支撑喉镜下下新冠肺炎，咽部异物取出术。
手术者：袁。
助手：丁。
护士：管。
麻醉方法：全麻。
麻醉医生：袁。
手术经过：体位：自主体位；皮肤消毒：碘伏。
全麻成功后，患者平卧，常规消毒，铺巾。麻醉喉镜挑起会厌，暴露下咽部，见下咽部一处假牙，下端嵌入左侧梨状窝深部，松动钩子后取出假牙，支撑喉镜导入梨状窝至食道入口观察，见梨状窝侧壁及食道入口处有黏膜破口，肾上腺素棉球压迫止血，经鼻放置胃管，试验在胃内。手术顺利，术后送ICU复苏。
……
转出记录。
转出科室：急诊留观；转入科室：重症医学科。
病历摘要：患者老年男性，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。患者3小时前被家属发现假牙卡在咽喉部，遂至我院急诊就诊，急诊拟以“新冠肺炎，咽部异物”收住入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，有股骨头骨折内固定、腹股沟疝手术修补病史，具体不详。查体：P117次\/分，R20次\/分，BP90\/55mmHg。神欠清，精神欠佳，推入病房，右侧腹股沟区可见陈旧性手术瘢痕。辅检：颈胸腹部CT平扫示：1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气；2、两肺下叶渗出伴条索灶；3、双肾多发囊肿，右侧肾盂旁囊肿，右侧复杂囊肿；左肾等密度结节，进一步MR检查或随访复查；4、肝右叶小囊肿；胆囊切除术后；主动脉粥样硬化。
入院诊断：新冠肺炎，咽部异物。
诊疗经过：入院后完善血尿粪三大常规、生化全套、电解质、纤溶功能、肌钙蛋白、病毒八项、心电图、血气分析等检查。[组套]血气分析组套：pCO2:31.9mmHg↓；氧分压（测定）:137.0mmHg↑；氧饱和度（测量）:99.7；碳酸氢根浓度:21.5mmol\/L↓；氯离子:108.9mmol\/L↑；葡萄糖:8.32mmol\/L↑；pCO2TC:31.9mmHg↓；氧分压（体温）:137.0mmHg↑；血细胞分析（五分类仪器检测法）：白细胞计数:14.97×109\/L↑；红细胞计数:3.38×1012\/L↓；血红蛋白:102g\/L↓；中性粒细胞比率:96.0%↑；急诊生化全套急诊电解质：白蛋白:33.7g\/L↓；球蛋白:41.6g\/L↑；碱性磷酸酶:150IU\/L↑；葡萄糖:7.08mmol\/L↑；尿素:7.5mmol\/L↑；急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.6秒↑；抗凝血酶:65%↓；纤维蛋白原降解产物:6.67mg\/L↑；纤维蛋白原:4.40g\/L↑；Ddimer:953ug\/L↑；男性肿瘤标志物筛查组套游离甲状腺功能：游离前列腺特异性抗原:3.14ng\/mL↑；总前列腺特异性抗原:10.51ng\/mL↑；游离三碘甲状腺原氨酸:2.14pmol\/L↓；胃泌素释放肽前体:79.43pg\/mL↑；予心电监护、吸氧、补液、下病危，请耳鼻喉科会诊，会诊医师建议行手术治疗，排除相关禁忌后急诊行新冠肺炎，咽部异物取出术，患者术中生命体征不稳，术后转ICU进一步救治。
目前情况：神志欠清，精神欠佳，胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性??簦?那扒?蘼∑穑?募獠??挥诘谖謇呒渥笏?侵邢吣诓?.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率117次\/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹股沟区见陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。
目前诊断：新冠肺炎，咽部异物。
转科目的：转入ICU进一步治疗。
提醒接受科室注意事项：无。
……
“温廷君，床号3，新冠肺炎，咽部异物，半小时前取出，转入我科。”
“紧急处置！”
“护士，请看一下医嘱，做好记录！”
“收到！”
“……”
老者病情变化、急需抢救，刘汉东战队迅速投入救治。
10:10出现血压下降，ART：86\/50mmHg，BP：82\/51mmHg，评估患者容量反应性：被动抬腿试验阳性，予加快输液速度，患者血压上升不明显，同时予去甲肾上腺素5μg\/min持续静脉泵入，10:15患者血压逐渐升至103\/72mmHg，继续评估患者容量状态，维持灌注。
……
在接下来的时间里，又是一种怎样的惊心动魄的经历！
或许只有金塔医院重症监护室的医者们才能体会吧。
奥硝唑氯化钠奥立妥注射液[100ml:0.5g×1袋]；
哌拉西林他唑巴坦钠特治星[4.5g×1支]；
美洛西林钠舒巴坦钠凯韦可[1.25g×1支]；
美洛西林钠舒巴坦钠凯韦可[1.25g×1支]；
记每小时尿量；
右桡动脉置管处换药prn；
右桡动脉置管处护理常规；
持续有创血压监测；
记24小时出入量；
保留尿管；
持续中心静脉压监测（CVP）；
右侧颈内静脉置管处换药prn；
右侧颈内静脉置管术后护理常规；
加压给氧加收；
气管插管术后护理常规；
呼吸机辅助呼吸；
吸痰必要时；
持续呼吸功能检测；
病危；
保护性约束prn；
血氧饱和度监测；
心电监测；
重症监护；
ICU护理常规；
去甲肾上腺素持续静脉泵入；
注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；
0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；
监测神志、瞳孔q2h；
布地奈德混悬液普米克令舒[1mg*5支\/袋]；
0.9%氯化钠注射液（塑瓶）[10ml:0.09×1支]；
吸入用硫酸沙丁胺醇溶液万托林[5mg*5瓶\/盒]；
Ⅰ级护理；
禁食；
消化内科护理常规；
氧气吸入（持续吸氧）；
指脉氧监测；
心电监测；
10%氯化钾注射液塑瓶[10ml:1g×1支]；
葡萄糖氯化钠注射液（百特）[500ml×1袋]；
面罩吸氧；
病危；
病危；
瑞芬太尼持续静脉泵入；
灭菌注射用水[500.000ml*1瓶\/瓶]；
肠内营养混悬液TPF口服液能全力[500ml1kcal\/1ml×1瓶]；
肝素钠注射液[2ml:1.25万u×10支\/盒]；
0.9%氯化钠注射液亚邦软袋[500ml*1袋]；
0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；
0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；
注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支\/盒]；
盐酸氨溴索注射液沐舒坦[2ml:15mg×5支\/盒]；
0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；
0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；
……
这个病人同样引起了巡查刘国辉教授的关注。
毕竟是个老龄患者，一点闪失，都可能出现意外。
首选看了一下入院记录。
1、患者温廷君，男，87岁，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。
2、患者3小时前被家属发现假牙脱落卡在咽喉部，伴有咳嗽、气促、恶心，
3、无呕吐，无呕血黑便，无发热，无咳痰，无胸闷胸痛，无头痛头晕，
4、遂至我院急诊就诊，急诊拟以“新冠肺炎，咽部异物”收入院。
5、其他补充内容：病程中，患者精神欠佳，未进食，大小便未解。
6、既往史：患者既往有“左侧股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术”史5年，具体不详；有“无张力疝修补术”1年，具体不详；否认有“高血压、糖尿病、冠心病、脑梗塞”等慢性疾病史；否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病病史；否认输血史；否认药物、食物及花粉过敏史；否认烟酒等不良嗜好；否认家族遗传性疾病史。
7、体格检查：T36.0℃℃，P117次\/分，R20次\/分，BP90\/55mmHg，神志欠清，精神欠佳，发育正常，营养中等，推入病房，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹及出血点，未见肝掌和蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，两眼巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未触及，颈静脉无充盈。胸廓无畸形，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性??簦?那扒?蘼∑穑?募獠??挥诘谖謇呒渥笏?侵邢吣诓?.5cm处，未触及震颤，心脏相对浊音界无增大，心率117次\/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，右侧腹股沟区见陈旧性手术瘢痕，未见腹壁静脉曲张和胃肠型，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy征阴性，麦氏点压痛，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩痛，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。四肢无畸形，双下肢无水肿，脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动无异常，生理反射存在，病理反射未引出。
8、辅助检查：颈胸腹部CT平扫（本院）1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气；2、两肺下叶渗出伴条索灶；3、双肾多发囊肿，右侧肾盂旁囊肿，右侧复杂囊肿；左肾等密度结节，进一步MR检查或随访复查；4、肝右叶小囊肿；胆囊切除术后；主动脉粥样硬化。
初步诊断：新冠肺炎，咽部异物。
诊断依据：患者老年男性，因“新冠肺炎，咽部异物3小时”入院。患者3小时前被家属发现假牙卡在咽喉部，遂至我院急诊就诊，急诊拟以“新冠肺炎，咽部异物”收住入院。颈胸腹部CT平扫示：1、喉咽腔异物（假牙），伴颈部软组织肿胀积气。
鉴别诊断：1.食管异物：有吞食异物病史，有吞咽困难，梗阻感，反流等症状，影像学检查可见异物嵌顿于食管处，胃镜检查可进一步确诊异物大小、性质、部位，可内镜下取出异物。2.气管异物：有异物呛咳史，有憋气、青紫、呼吸困难、吸气三凹征，或有咳嗽、肺气肿表现，影像学检查可辅助诊断和鉴别，支气管镜可确诊。病情评估：危重。
诊疗计划：1、完善血尿粪三大常规、生化全套、电解质、纤溶功能、肌钙蛋白、病毒八项、心电图等检查。2、密切关注患者生命体征及病情变化，如有异常，及时处理。3、排除禁忌后，急诊行新冠肺炎，咽部异物取出术。
……
随即，刘国辉教授带领刘汉东他们这组，一起出查了个房。
患者温廷君入科第2天，术后第一天。
APACHEII16分，预计病死率57%，SOFA6分。
目前主要存在以下问题：
1、新冠肺炎，咽部异物喉镜下异物取出术后：患者昨日去甲肾上腺素86ug\/min持续静脉泵入下血压维持在100\/55mmHg左右HR65次\/min。气管插管呼吸机辅助通气模式SIMV+PS（VT360mlFIO240%RR16次\/minPEEP8cmH20PS14cmH20）指脉氧可维持在100%，今晨查体：T36.5℃，患者神志清醒（痴呆）瑞芬太尼0.04ug\/kg\/min持续静脉泵入下患者无不烦躁不安表现，n，经气道可吸出少量淡血性痰液，双肺未闻及明显湿性??簦?紫赴?剖?12.02×109\/L；中性粒细胞比率:95.21%；超敏C反应蛋白:116mg\/L；降钙素原:4.55ng\/mL；PH7.406；pCO2:33.9mmHg；氧合指数:264.2mmHg。凯维可、奥硝唑抗感染治疗。
2、右下肢陈旧性骨折：患者右侧肢体处于外展外旋位，监测髋关节局部及下肢有无水肿。
3、其他：去甲肾上腺素6ug\/min持续静脉泵入血压98\/68mmHgHR67次\/min肌钙蛋白I:
章节错误,点此报送(免注册),
报送后维护人员会在两分钟内校正章节内容,请耐心等待。