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大约是太累了，刘汉东丝毫没有注意到身旁穿着防护服的助手，竟然是赵文馨。
时隔一个小时后，刘汉东再次被急促的电话铃声吵醒。
此时01:45。
“刘队，请执行血液灌流操作！”
刘汉东继续来到患者床边。
生理盐水2000ml冲洗灌流器，排尽气体，后以100mg肝素\/500mlNS再次冲洗灌流器，并自循环30min，后与病人连接，肝素负荷量500u，开始灌流，血流速250ml\/min，同时肝素4u\/min持续静脉泵入，共灌流4小时，后生理盐水回血，断开灌流，整个灌流过程中患者生命体征平稳。
“结果，操作顺利。”
“术后注意防止脱管、感染。”
完成灌洗术后，已接近早晨六点。
简单洗漱了之后，食用了值班室的速食面包，喝了几口矿泉水，便进入了全新一天的工作。
……
刘国辉教授例行巡查。
患者今日入科第二天，目前存在以下主要问题：
“第一，药物中毒（百乐眠、氯硝西泮、奥斯平及奥氮平）：患者目前神志清，精神可，血压在无血管活性药物使用下波动在100110\/6070mmHg，窦性心动过速110120次\/分，鼻导管给氧5L\/min，无呼吸窘迫，呼吸频率14次\/分，SpO2100%，昨日予洗胃15000ml,洗出物为大量黄色胃内容物，未见药渣，开塞露灌肠解大便600ml，黄色软便，粪便常规：大便颜色:黄色;大便性状:软;隐血免疫法:弱阳性+;昨日予血液灌流治疗，肝素8u\/min持续泵入，今日查肝功能肾功能：谷草转氨酶:17U\/L;碱性磷酸酶:62U\/L;γ谷氨酰转肽酶:11U\/L;乳酸脱氢酶:192U\/L;谷氨酸脱氢酶:1.0U\/L;尿素:1.9mmol\/L;肌酐:53umol\/L;未见明显肝肾功能损伤。急诊纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.8秒;凝血酶原时间国际标准化比值:1.37;纤维蛋白原:4.96g\/L;活化部分凝血活酶时间:32.6秒。”
“第二，抑郁症发作，患者目前无情绪低落、抑郁发作表现，重症内精神心理医生会诊。”
刘国辉教授查房后指示，患者目前病情仍危重。
“第一，药物中毒，今日继续灌肠、导泻，促进未吸收的药物的排泄，继续血液灌流清除药物，监测肝肾功能。第二，抑郁症发作，请重症内精神心理医生会诊，调整药物用量。”
……
刘国辉教授查房完成，下午14:39病人情况危机。通过刘汉东的传授指导，重症突击队队员中的部分医生已经可以尝试着进行了实际抢救操作。
患者心率增快，最快至128次\/分，床旁心电监护示窦性心动过速，伴血压下降至92\/67mmHg，考虑患者系容量不足，予扩容补液后，患者心率逐渐降至104次\/分，血压110\/70mmHg。继观患者生命体征改变。注意事项:继续监测患者生命体征变化。
下午14:43，继续实施血液灌流操作。
患者系药物中度，予床边行血液灌流。生理盐水2000ml冲洗灌流器，排尽气体，后以100mg肝素\/500mlNS再次冲洗灌流器，并自循环30min，后与病人连接，肝素负荷量500u，开始灌流，血流速250ml\/min，同时肝素4u\/min持续静脉泵入，共灌流4小时，后生理盐水回血，断开灌流，整个灌流过程中患者生命体征平稳，操作顺利。术后注意事项：注意防止脱管、感染。
……
患者入科第三天，刘国辉教授查房，存在以下主要问题：
1、药物中毒（百乐眠、氯硝西泮、奥斯平及奥氮平）：患者目前神志清，精神可，血压在无血管活性药物使用下波动在100130\/6090mmHg，窦性心动过速80120次\/分，鼻导管给氧5L\/min，无呼吸窘迫，呼吸频率14次\/分，SpO2100%，开塞露灌肠解大便1100ml，黄色软便，昨日予血液灌流治疗，今日查生化全套：白蛋白:32.3g\/L↓;总胆红素:10.6umol\/L;丙氨酸氨基转移酶:8U\/L;谷草转氨酶:20U\/L;尿素:0.6mmol\/L↓;肌酐:45umol\/L;纤溶功能检查：凝血酶原时间:14.2秒↑;纤维蛋白原:4.55g\/L↑;活化部分凝血活酶时间:41.9秒↑;Ddimer:2581ug\/L↑;2、抑郁症发作：患者目前无情绪低落、抑郁发作表现。
刘国辉教授查房后指示，患者目前病情仍危重，1.药物中毒：今日继续灌肠、导泻，促进未吸收的药物的排泄，监测肝肾功能、凝血功能。2.抑郁症发作：请重症内精神心理医生会诊，暂无明显情绪变化，观察治疗，必要调整药物。
……
在刘汉东的指导下，队员继续参与了危机变化时的各种抢救。
患者今晨心率增快，最快至110次\/分，床旁心电监护示窦性心动过速，伴血压下降至90\/60mmHg，考虑患者系容量不足，予扩容补液后，患者心率逐渐降至100次\/分，血压110\/80mmHg。继观患者生命体征改变。注意事项:继续监测患者生命体征变化。
经积极治疗后，患者目前病情好转，未诉特殊不适，拟与今日出院，查体：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿??簦?谷恚?扪雇捶刺?矗?闹?疃?匀纭８ㄖ?觳椋焊巍⑸龉δ苷?！８敝魅我绞Σ榭椿颊吆蠼ㄒ椋夯颊吣壳安∏楹米ィ?铱圃菸尢厥獯?恚?娣迷嗥鞴δ芪醇?飨砸斐＃?捎枰园炖沓鲈海?突颊呔?裥睦砦侍猓?ㄒ樾睦砭?褡?泼耪锼娣茫??CU门诊随访。
……
与此同时，刘汉东回顾了一下此前医嘱和出院随访记录。
发现，自己的精准度依然维持在高段位水准，不由地深深吁了口气。
秦晓晓，女，22岁。
病危；
灭菌注射用水[500.000ml*1瓶\/瓶]；
大抢救；
吸痰必要时；
保护性约束prn；
血氧饱和度监测；
ICU护理常规；
重症监护；
心电监测；
计24小时出入量；
注射用奥美拉唑奥西康[40mg*1支]；
0.9%氯化钠注射液（百特）[100ml×1袋]；
乳果糖口服溶液（杜密克）[200.000ml*1瓶\/瓶]；
流质饮食；
右股静脉双腔血滤管置管处换药prn；
右股静脉双腔血滤管置管术后护理常规；
肝素持续静脉泵入；
连续性血液净化（机器法）；
保留导尿管；
鼻导管吸氧；
记每小时尿量；
复温毯复温；
监测神志瞳孔q4h；
自主呼吸；
尿管间断夹闭（频次）；
……
出院及随访。
入院时情况：入院前3天早晨7点因失眠口服百乐眠胶囊1瓶（20粒左右）及氯硝西泮10余片（具体数目不详），服药后患者处于昏睡状态约36小时，期间未进食，未清醒，无发热呕吐，无大小便失禁，于20日夜间逐渐清醒并外出活动，具体过程不能回忆，醒转后于次日凌晨3点再次服用奥斯平及奥氮平各10余片（具体数目不详），第三天日被学校老师及同学发现失联遂报警，并于其男友房中发现昏睡不醒的患者，呼之可应，对答不切题，言语错乱，遂送至我院抢救室，入室时神志模糊，心率122次\/分，BP107\/69mmHg，急诊纤溶功能检查:PT14.7↑秒，生化:钾3.45↓mmol\/L，血细胞分析:白细胞计数12.24*109\/L,中性粒细胞比率88.0↑%，心梗指标：TnI30次\/分，心率120次\/分，血压110\/75mmHg，吸氧5l\/min指脉氧95%。
3、无胸闷、心慌，无恶心、呕吐。
4、给予急查血糖18mmol\/l,皮下10u胰岛素皮下注射，余无特殊处理，病情逐渐加重，今晨患者血压逐渐下降至82\/50mmHg，呼吸42次\/分，在鼻导管8l\/min吸氧情况下氧饱和度92%，不能平卧，全身出汗明显，腹部不适较前加重，12小时小便量约300ml，急查血气分析提示：PH7.01,余数据不详，白细胞计数1.94*109\/L，中性粒细胞比率82%，血红蛋白123g\/L，血小板39*109\/L，血生化提示：肌酐231umol\/l,K3.34umol\/l,淀粉酶96u\/l,血糖4.78mmol\/l；给予碳酸氢钠150ml静脉滴注，病情未见明显改善，呼吸频率45次\/分，心率150次\/分，血压80\/45mmHg，遂120送至我院急诊，急诊拟“乙状结肠癌+直肠癌术后、腹腔感染、感染性休克”收住ICU,患者病程中无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，精神萎，纳差，睡眠差，经结肠造瘘口，解褐色大便约45次\/天，经输尿管小肠皮肤造口，小便稍浑浊，近1年体重减轻10kg。
5、其他补充内容：患者病程中无胸闷、心慌，无恶心、呕吐，精神萎，纳差，睡眠差，经结肠造瘘口，解褐色大便约45次\/天，经输尿管小肠皮肤造口，小便稍浑浊，近1年体重减轻10kg。
6、既往史：患者平素健康状况一般，3年前因膀胱癌在江城医科大学第二医院行根治性全膀胱切除术+Bricker膀胱术；半年前因血便在江城医科大学第二医院明确诊断结肠癌，行结肠造瘘术，术后顺泊化疗7次，待瘤体减小转江城肿瘤医院行手术治疗。糖尿病病史4年，未引起重视及治疗，血糖最高16mmol\/l,否认“冠心病”“脑梗塞”等慢性病史，否认“肝炎”“肺结核”等传染病病史，否认输血史，否认药物、食物、花粉过敏史。家族史无特殊。
7、体格检查：T35.8℃，P：164次\/分，R32次\/分，BP105\/53mmHg,面罩吸氧10l\/min情况下氧饱和度维持在91%，神清，精神萎，查体不合作，双侧瞳孔等大等圆，直径2mm，对光反射迟钝，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称，肋间隙正常，双侧呼吸运动度对称，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性??簦??路魏粑?艏醯停?穆善耄?囊粲辛Γ?靼昴で?次偶安±硇栽右簟８共颗蚵。?贡诮粽哦仍黾樱??岢υ祓?冢?夂稚?蟊阍?5次\/天，经输尿管小肠皮肤造口，小便稍浑浊，肠鸣音未闻及。肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy阴性，四肢均可活动，左上肢肌力4级，肌张力不高，双侧病理反射未引出。
8、辅助检查：血气分析：pH:7.192；pCO2:26.6mmHg；氧分压（测定）:63.5mmHg；氧合指数:158.9mmHg；钠离子:131.1mmol\/L；钾离子:3.15mmol\/L；氯离子:111.7mmol\/L；钙离子:1.07mmol\/L；镁离子:0.37mmol\/L；Lac:5.5mmol\/L……
……
接着，开始了一番讨论。
最终形成了共识。
“初步诊断：1、乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎；2、切口感染；3、Sepsis感染性休克；4、ARDS（中度）；5、代谢性酸中毒；6、DIC；7、膀胱癌术后双肾积水AKI2级；8、II型糖尿病。”
“诊断依据：患者男性，58岁，因“新冠轻症，乙状结肠癌+直肠癌术后3天，腹胀、腹痛伴呼吸困难2天”由急诊入院。2、患者于3天前在江城肿瘤医院全麻下行乙状结肠癌+直肠癌切除术，术中入量约2500ml，小便量约1800ml,出血约450ml,术中未出现心率、血压下降，术后安返病房，2天前出现腹胀、腹痛，伴有腰背部酸痛，切口可见血性渗液，伴有明显的呼吸急促，呼吸频率>30次\/分，心率120次\/分，血压110\/75mmHg，吸氧5l\/min指脉氧95%。3、查体：腹部膨隆，腹壁紧张度增加，经结肠造瘘口，解褐色大便约45次\/天，经输尿管小肠皮肤造口，小便稍浑浊，肠鸣音未闻及，阴囊水肿明显。肝颈静脉反流征阴性，胆囊未触及，Murphy阴性4、急诊血气分析：pH:7.463;pCO2:45.7mmHg;氧分压（测定）:266.9mmHg;葡萄糖:8.2mmol\/L;Lac:0.8mmol\/L。”
“谁来说说鉴别诊断？”主持讨论的重症前辈提议。
“我来说一下吧。”重症突击队队员主动回应道。
“第一、肠梗阻，是由各种原因引起的肠腔变狭小。包扩肠腔堵塞肠管受压、肠壁病变等。”
“第二、急性胰腺炎，也是突然发生的上腹剧烈疼痛，伴有呕吐及腹膜刺激征，急性胰腺炎多为左上腹痛，向腰背部放射，X线检查无膈下游离气体，血清淀粉酶超过500索氏单位。”
“第三、急性阑尾炎，穿孔的漏出物流至右下腹，发生右下腹痛及压痛、反跳痛，可与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较穿孔较轻，也没有气腹，鉴别诊断依靠各自主要体征仍限于病灶区。”
重症突击队员发言完毕，获得了大家的肯定。
接着重症前辈接着说道：“目前病情评估危重，刘队长，请你讲讲诊疗计划。”
刘汉东迟疑了片刻，本想着将这事儿推向领导来发言。
不过，既然对方将接力棒交给他，也算是对他的锻炼与信任。
所以，数秒之后，刘汉东还是激情满怀地表达了自己的观点。
“诊疗计划，针对患者的一些主要问题。”
“第一，乙状结肠癌+直肠癌术后，急性感染性腹膜炎:患者病情危重，诊断性腹腔穿刺抽出褐色浑浊液体，请示主任医师后，予以经验性应用亚胺培南抗感染治疗，监测患者氧合，定期复查感染指标，送血、腹腔积液培养明确病原菌指导抗生素应用，请重症内普外科专家会诊，明确是否可行腹腔探查。”
“第二，切口感染：手术切口中下段裂开约3cm，有明显的渗液，给予加强换药，邀请重症内普外科专家会诊。”
“第三，Sepsis感染性休克代谢性酸中毒:给予积极液体复苏、抗感染及血管活性药物，同时监测CVP，PICCO监测评估血流动力学，针对感染性休克启动行SSCBundle,监测乳酸、ScvO2，尿量。”
“第四，DIC:积极控制原发病，同时申请血浆及血小板，防止多器官功能衰竭。”
“第五，膀胱癌术后双肾积水AKI2级：定期输尿管小肠皮肤造口护理，更换造口底盘、造口袋，查尿常规、尿培养，维持肾灌注，避免使用肾毒性药物。”
“第六，门诊病历带入病房，病历文书由患者女儿签字,患者病情危重，随时因病情加重出现心跳呼吸骤停，家属表示理解并承担相关风险。”
“非常精彩！”
“按刘队长的方案进行！”
主持人前辈和一众专家发出了肯定。
……
病人依然由重症突击队接管。
刘汉东当仁不让成了主要负责人。
下午16:40，患者呼吸34次\/分，在FIO2：50%，气流速50L\/min下SPO2：96%，床边心电监护示BP：99\/75mmHg，心率170180次\/分，体温35.8℃，考虑腹腔感染致感染性休克，有效循环容量不足，予以快速补液扩容乐加1500ml，予去甲肾上腺素持续静脉泵入，给药速率120μg\/min，16：58复测血压102\/55mmHg，18:14复测血气分析提示：氧分压:59.5mmHg;氧合指数:119.1mmHg;Lac:6.4mmol\/L;为增加氧输送，改善氧合，故给予留置经口气管插管接呼吸辅助呼吸，患者指脉氧逐步升至98%，心率降至140次\/分，血压升至110\/60mmHg。密切关注患者生命体征。
……
晚间18:50，患者病情危重，为开放静脉通路，进一步监测血流动力学状态，故于床边行B超定位下右侧颈内静脉双腔管置入术。患者取平卧位，取去枕仰卧，头低20°，暴露颈部，将头转向左侧。床边B超下可见颈动静脉伴行，探头按压可见静脉塌陷，在颈动脉三角顶点附近定位后局部消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，试穿针在B超引导下与皮面成30°进针，回抽见深红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。置管深度13cm，术中术后生命体征较前相比无明显的变化，术后导管接压力换能器测中心静脉压为12mmHg。
“结果操作顺利。”
“术后注意观察穿刺点渗血，避免穿刺点感染，避免导管滑脱。”
……
19:20，患者腹腔感染、sepsis、感染性休克，为监测血流动力学变化，故于床边行经右股动脉置入PICCO导管术。患者取去枕平卧位，床边B超检查见右股动脉及股静脉伴行，选右侧腹股沟韧带下方2.0cm，股动脉搏动最强处为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，穿刺针经穿刺点向脐方向并与皮面成30°进针，回抽见鲜红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入PICCO导管，拔除导丝，接动脉压力换能器，测得血压145\/57mmHg，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。整个穿刺过程顺利，患者病情无变化。监测血流动力学指标：HR170bpm,MAP78mmHg,CVP16mmHg,CO9.15L\/min,CI4.80L\/min.m2,SV55.9ml,SVI28.3ml\/m2,SVR521dyn.s.cm5,SVRI1032dyn.s.m2.cm5,ITBI1068ml\/m2,EVLW643ml\/kg。
“结果操作顺利。”
“术后注意观察穿刺点渗血，避免穿刺点感染，避免导管滑脱。”
……
晚上19:31，患者系sepsi、感染性休克，AKI2级，为清除炎性介质及肌酐，行CRRT治疗，故于床边行左股静脉置入双腔血滤管术。患者取平卧位，B超检查见左股静脉及股动脉伴行，股静脉位于股动脉内侧，探头按压可见静脉塌陷，选取腹股沟韧带下方2cmB超定位点为穿刺点，局部常规消毒、铺巾，2%利多卡因逐层局麻后，在B超引导下，试穿针经穿刺点向脐并与皮面成30°进针，回抽见暗红色血液，除去试穿针，深静脉穿刺针沿原试穿途径进针，回抽见暗红色血液，固定穿刺针，自针芯置入导丝，除去穿刺针，扩张子扩张皮肤、皮下组织后，沿导丝置入双腔深静脉导管，拔除导丝，肝素水封管，外缝扎固定导管，无菌纱布覆盖。
“术中术后生命体征较前相比无明显的变化。”
“结果操作顺利。”
“术后注意观察穿刺点渗血，避免穿刺点感染，避免导管滑脱。”
……
18：04接检验科报危急值：血小板计数:15×109\/L，予申请血小板2u静脉滴注，注意复查。18：25接检验科报危急值，电解质：钙:1.64mmol\/L，予葡萄糖酸钙注射液2g静推，注意复查电解质。次日02：50接检验科报危急值：血小板计数:38×109\/L，继续申请血小板1u,注意复查,患者全身无出血倾向，加强加测。
……
刘国辉教授例行巡查。
入科第2天，术后第4天，APACHEIi评分34分，预计病死率85.84%，SOFA评分16分，目前病危危重，主要问题：1.乙状结肠癌+直肠癌术后，腹腔感染，急性腹膜炎:患者无发热及低体温，今晨体温36.5℃，造瘘口无大便排出，查体：腹部膨隆，腹肌紧张，肠鸣音未闻及，阴囊水肿明显。今晨腹水涂片回报：G+球菌，床旁超声提示少量盆腔积液，不宜穿刺，今晨查超敏C反应蛋白:204mg\/L↑；白介素6:>5000pg\/mL↑；血细胞分析：白细胞计数:1.31×109\/L↓；中性粒细胞比率:71.84%；降钙素原:>30ng\/mL，较前升高，提示感染进展，目前亚胺培南西司他丁联合替加环素抗感染，重组人粒细胞刺激因子升白细胞治疗。
2.切口感染：手术切口中下段裂开约3cm，有明显的渗液，给予加强换药。
3.Sepsis感染性休克：目前去甲肾上腺素105ug\/min维持下，血压在120\/60mmHg左右波动，CVP12mmHg,昨日液体正平衡4405ml。查体：四肢末梢冷，腹部及双下肢仍可见散在花斑。今晨查血气分析组套：pH:7.313↓；碳酸氢根浓度:21.9mmol\/L↓；Lac:7.3mmol\/L↑；GAP2.4mmHg；SCVO280.3%；今晨监测血流动力学指标：CO8.62L\/min,CI4.35L\/min.m2,SV75ml,SVI37.9ml\/m2,SVR473dyn.s.cm5,SVRI937dyn.s.m2.cm5,ITBI942ml\/m2,EVLW8.13ml\/kg。继续去甲肾上腺素维持血压，评估容量状态。
4.ARDS（中度）：持续给予瑞芬太尼镇痛、右美托咪定镇静，目前经口气管插管处呼吸机辅助呼吸，VCSIMV模式，Fi60%，PEEP10cmH2O，VT420ml，氧饱和度维持在9398%间波动。查体：双上肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性??簟＝癯垦??治觯貉醴盅?86.7mmHg;氧饱和度:95.7%;氧合指数:144.5mmHg。目前行小潮气量肺保护性通气策略。
……
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