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患者方飞燕，男，51岁，因“新冠轻症，车祸溺水后呼吸困难伴意识不清19小时”入院，诊断1.新冠轻症，车祸伤多发伤：1）.蛛网膜下腔出血，右颞顶部头皮下血肿，右侧上颌窦及左侧蝶窦积液；2）.左侧第510后肋骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液；3）.右侧肩胛骨粉碎性骨折4）.右耳廓撕裂伤；2.淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克；3.C2\/3C5\/6椎间盘突出；L3\/4、L4\/5椎间盘膨出，L5\/S1椎间盘突出，予以高流量吸氧、防治感染、气管镜吸痰肺泡灌洗等对症治疗，病情明显好转，现神志清楚，生命体征平稳，鼻导管吸氧氧合正常，四肢活动自如，重症内骨科和胸外科专家会诊建议行肩胛骨骨折手术治疗。
整个现场一片肃静。
全神贯注地倾听着最新方案。
重症突击队汇报病史：昨患者19小时前坐轿车回家途中发生车祸，被SUV追尾，从轿车内甩出，坠入旁边34米深沟渠内，水深约1米，约30分钟后被现场人员救出，救出时面部朝上，神清，可交流，无四肢抽搐，右侧上肢活动稍受限，立即送至江城市金塔医院急诊科，途约2小时，送医途中出现气喘，无寒战，无恶心、呕吐，至医院后查患者意识稍模糊，血压及脉氧测不出，立即予气管插管接呼吸机辅助通气，气道内吸出血性痰液及少量污水。查血气分析：PH：7.365；PCO2：34.6mmHg；PO2：45.4mmHg；BEecf：5.6mmol\/L；HCO3：19.8mmol\/L；SO2%：81.6%；Lac：4.5mmol\/L。扩容补液后监测患者血压在80\/50mmHg，予去甲肾上腺素10ug\/min静脉泵入维持患者收缩压在90mmHg以上。查头、胸、腹CT：两肺炎症，部分为挫裂伤；左侧胸腔积液；左侧多根肋骨、右侧肩胛骨骨折；脂肪肝。因患者病情危重，当晚22:00收住ICU，予机械通气，扩容等处理，后患者神志逐渐转清。患者较烦躁，气管插管拔出，予高流量吸氧，氧饱和度维持在90%以上，患者可耐受，未予再次插管，为进一步治疗，转至我院急诊，我科会诊后拟“新冠轻症，车祸伤吸入性肺炎”收入我科。入科时患者神清，咳血性粘痰，量多，四肢能遵嘱运动，右上肢轻受限，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射（+），四肢肌力4级，肌张力正常。
刘国辉主任医师总结患者病例特点：1、患者中年男性，因“新冠轻症，车祸溺水后呼吸困难伴意识不清19小时”2、患者既往身体健康情况良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，家人诉活动后偶感心悸，未予特殊处理，20年前查出有“乙型肝炎”小三阳，曾予保肝处理，家人诉5年前已转阴。3、查体：T36.5℃，P100次\/分，BP122\/75mmHg（去甲肾上腺素20ug\/min，R18次\/分，SPO2100%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射（+），右耳廓撕裂伤，右侧颞部血肿，右耳血水流出。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率100次\/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。右侧腰背部及右侧臀部及右下肢多处皮肤摔伤，少许渗血渗液，腹部软，右侧股静脉在位，局部敷料无渗血，左侧内踝及右膝可见多处皮肤擦伤，四肢无明显水肿，双侧病理征未引出。4、辅检：（江城市金塔医院）：查头颅+胸部+全腹CT：两肺炎症，部分为挫裂伤；左侧胸腔积液；左侧多根肋骨、右侧肩胛骨骨折；脂肪肝。患者骨折断端移位明显，存在手术指征，需行切开复位内固定术。
重症病房内其他主任医师发言：结合患者骨折损伤类型情况、患者全身情况，经科内讨论，目前考虑行骨折切开复位内固定术。该手术存在一定的手术风险及相关并发症，如：1.周围血管损伤和血肿形成；2.周围神经牵拉伤；3.骨折周围感染导致骨髓炎；4.皮肤切口感染；5.骨折不愈或畸形愈合；6.关节僵直；7.继发创伤性关节炎；8.内固定物排异、松动、断裂。术前告知患者，患者签字同意，方可手术。
骨科其余治疗组无异议。
主持人刘国辉教授总结：患者目前诊断明确，有手术指征，术前相关检查未见明显异常，拟明日行骨折切开复位内固定术。相关术中、术后风险告知患者及家属，其表示理解并签署相关手术文件。
……
第二天一早，重症科内胸外科及骨科专家迅速就位。
手术衣与防护服笼罩下的医护开始了新征程。
昨患者19小时前坐轿车回家途中发生车祸，被SUV追尾，从轿车内甩出，坠入旁边34米深沟渠内，水深约1米，约30分钟后被现场人员救出，救出时面部朝上，神清，可交流，无四肢抽搐，右侧上肢活动稍受限，立即送至江城市金塔医院急诊科，途约2小时，送医途中出现气喘，无寒战，无恶心、呕吐，至医院后查患者意识稍模糊，血压及脉氧测不出，立即予气管插管接呼吸机辅助通气，气道内吸出血性痰液及少量污水。查血气分析：PH：7.365；PCO2：34.6mmHg；PO2：45.4mmHg；BEecf：5.6mmol\/L；HCO3：19.8mmol\/L；SO2%：81.6%；Lac：4.5mmol\/L。扩容补液后监测患者血压在80\/50mmHg，予去甲肾上腺素10ug\/min静脉泵入维持患者收缩压在90mmHg以上。查头、胸、腹CT：两肺炎症，部分为挫裂伤；左侧胸腔积液；左侧多根肋骨、右侧肩胛骨骨折；脂肪肝。因患者病情危重，当晚22:00收住ICU，予机械通气，扩容等处理，后患者神志逐渐转清。患者较烦躁，气管插管拔出，予高流量吸氧，氧饱和度维持在90%以上，患者可耐受，未予再次插管，为进一步治疗，转至我院急诊，我科会诊后拟“新冠轻症，车祸伤吸入性肺炎”收入我科。入科时患者神清，咳血性粘痰，量多，四肢能遵嘱运动，右上肢轻受限，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射（+），四肢肌力4级，肌张力正常。
手术前诊断：1.新冠轻症，车祸伤多发伤：1）.右颞顶部头皮下血肿，右侧上颌窦及左侧蝶窦积液；2）.左侧第510后肋骨折，肺挫伤，双侧胸腔积液；3）.右侧肩胛骨粉碎性骨折；2.淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克；3.C2\/3C5\/6椎间盘突出；L3\/4、L4\/5椎间盘膨出，L5\/S1椎间盘突出。
诊断依据1、患者中年男性，因“新冠轻症，车祸溺水后呼吸困难伴意识不清19小时”2、患者既往身体健康情况良好，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等病史，家人诉活动后偶感心悸，未予特殊处理，20年前查出有“乙型肝炎”小三阳，曾予保肝处理，家人诉5年前已转阴。3、查体：T36.5℃，P100次\/分，BP122\/75mmHg（去甲肾上腺素20ug\/min，R18次\/分，SPO2100%。神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径3mm，光反射（+），右耳廓撕裂伤，右侧颞部血肿，右耳血水流出。颈软无抵抗，双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿罗音。心率100次\/分，律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。右侧腰背部及右侧臀部及右下肢多处皮肤摔伤，少许渗血渗液，腹部软，右侧股静脉在位，局部敷料无渗血，左侧内踝及右膝可见多处皮肤擦伤，四肢无明显水肿，双侧病理征未引出。4、辅检：（江城市金塔医院）：查头颅+胸部+全腹CT：两肺炎症，部分为挫裂伤；左侧胸腔积液；左侧多根肋骨、右侧肩胛骨骨折；脂肪肝。
病情评估：一般。
手术指征：保守治疗无效。
拟行手术名称：右肩胛骨骨折切开复位内固定术。
拟行麻醉：全麻；麻醉科会诊意见：详见麻醉知情同意书；急诊手术：否。
术前准备：略。
……
著名作家毕飞宇说过，创作出鲜活的文字要到第一现场，赵文馨绝对是这一理念的坚实执行者。这些天她跟随着刘国辉教授的足迹，奉献了一个新闻记者的全部热与爱，几乎以一人之力将《共和国医者》栏目推进成为《新镜报》的最新亮点。不仅使得普通百姓关注，也成功吸引了万千医务人员的拥趸。
金塔医院，重症病房。
方飞燕，男，51岁，床边。
患者淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克，为明确肺内痰液及气道粘膜水肿情况，即刻在床旁行纤支镜肺泡灌洗及吸痰术，患者取仰卧位，将高流量氧疗参数设置为呼吸机参数设置为：吸氧浓度100%，PEEP0cmH2O，监测患者的SPO299％，将纤支镜沿吸痰回路进入气道。隆突锐利，少量白粘痰，予以抽吸。左右主支气管及段支气管开口通畅，气道黏膜稍充血较昨日好转，右肺下叶基底段及背段、左肺中叶可见少量淡血性痰，较前好转，予以抽吸。术毕行肺复张，继续予高流量氧疗，监测SpO299%。
结果顺利。术后注意事项：做好气道管理，随访氧合变化。
刘汉东的这一系列操作，全部纳入了赵文馨的镜头之下。
15:33分，患者方飞燕稍感胸闷气短，心电监测指脉氧饱和度维持尚可95%以上，双肺听诊可闻及少许湿??簦?岷匣颊咦蛉招夭?T及纤维支气管镜检查情况，遂再予床旁纤维支气管镜检查，吸痰及肺泡灌洗，吸引出少量淡血性痰，吸痰后患者自觉胸闷较前好就转，氧饱和度达至100%，余生命体征平稳。注意事项：鼓励患者咳嗽咳痰，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，加强呼吸功能监测。
一直挨到了第二天上午，病人的状况依然不容乐观。
患者入院第4天，病情危重，刘国辉教授查房，目前主要存在问题：
1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者自觉胸痛，以左侧后背部疼痛为著，右侧肩部疼痛，右上肢抬起受限，布托啡诺5ug\/kg.h持续静脉泵入镇痛，患者疼痛可耐受，无明显胸闷。查体胸廓无明显畸形，胸廓挤压痛阳性，无反常呼吸。
2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：患者神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，去甲肾上腺素15ug\/min泵入维持循环，血压波动在110mmhg\/66mmhg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷气短，无呼吸困难，可自行咳嗽咳痰、痰中少许血丝。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显??簟Ｗ蛉沼蟹⑷龋?确遄罡?8.2℃。今晨复查动脉血气：pH:7.35；氧合指数:254mmHg；钾离子:3.48mmol\/L；Lac:1.4mmol\/L。今晨复查血血细胞：白细胞计数:10.37×109\/L↑；中性粒细胞比率:87.4%↑；降钙素原：0.45ng\/mL。
3、外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞顶部头皮下血肿：患者神志清楚，感头晕恶心，无头痛呕吐等。查体双侧瞳孔等大，光反射灵敏，无口角歪斜，四肢感觉活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
4、其他：耳鼻喉嘱耳廓外伤处每日伤口换药，保持鼻腔通畅引流，继续抗感染对症。
主任医师查房分析：1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：待胸外科会诊后与家属沟通明确手术事宜。2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：继予坐位，加强气道管理，继予哌拉西林钠舒巴坦钠联合伏立康唑抗感染治疗，追查病原学结果，关注血象、痰液性质、降钙素原等炎性指标变化，维持循环稳定。3、外伤性蛛网膜下腔出血右侧颞顶部头皮下血肿：关注患者神志状况，必要时复查CT。
……
患者方飞燕08:50分出现气喘，心电监测指脉氧饱和度为94%，双肺听诊可闻及少许痰鸣音，考虑痰堵，鼓励患者咳嗽咳痰，咳出中等量白粘痰，带血丝。咳痰后患者气喘较前好转，氧饱和度达至100%，余生命体征平稳。注意事项：鼓励患者咳嗽咳痰，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，加强呼吸功能监测。
10:03回报危急值示：血细胞分析（血红蛋白44g\/L），患者无贫血表现，考虑样本问题，予复查示血红蛋白103g\/L。
……
患者方飞燕入院第5天，病情危重，刘国辉教授查房，目前主要存在问题：
1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者诉胸痛，以左侧后背部疼痛为著，右侧肩部疼痛，右上肢抬起受限，布托啡诺5ug\/kg.h持续静脉泵入镇痛，胸外科会诊示肋骨无需手术，骨科拟行肩胛骨手术。
2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：患者神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，去甲肾上腺素8ug\/min泵入维持循环，血压波动在110mmhg\/60mmhg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷气短，无呼吸困难，可自行嗽咳痰、痰中少许血丝。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显??簟Ｗ蛉沼蟹⑷龋?确遄罡?7.9℃，出汗后可自行缓解，今晨体温36.7℃。今晨复查动脉血气：pH:7.40；氧合指数:300mmHg；钾离子:3.5mmol\/L；Lac:1.1mmol\/L。今晨复查血常规：白细胞计数:6.56×109\/L↑；中性粒细胞比率:69↑；降钙素原：0.39ng\/mL，较前下降。胸部CT提示右肺大片肺泡内积液，合并感染待排，左肺下叶实变不张；双侧胸腔积液，左侧胸膜外间隙血肿形成。患者G、GM试验回报均阴性，NGS回报放线菌。
3、头晕：患者神志清楚，感头晕恶心，无头痛呕吐等。查体双侧瞳孔等大，光反射灵敏，无口角歪斜，四肢感觉活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
主任医师查房分析：1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：做好术前准备，拟行肩胛骨手术。2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：患者病原学回报放线菌，但感染较前好转，继予哌拉西林钠舒巴坦钠抗感染治疗，患者G、GM试验阴性，予停伏立康唑。继续关注血象、痰液性质、降钙素原等炎性指标变化，维持循环稳定。3、患者头晕可能与外伤性蛛网膜下腔出血有关，关注患者神志状况，继予予尼莫地平预防脑血管痉挛，必要时复查CT；患者耳廓外伤，但无听力障碍，内耳、颞骨CT检查未见明显异常，排除耳源性因素；患者既往有C2\/3C5\/6椎间盘突出，偶感头晕，患者入院后长期卧床，头晕耐受性低，考虑功能性头晕可能性大，尝试逐渐下床活动建立耐受评估头晕是否可以缓解。
16:28，患者近期ART波动1000\/5060mmHg，血压维持可，患者无不适主诉。尝试逐渐减停去甲肾上腺素，患者在无去甲肾上腺素持续静脉泵入情况下血压波动在90110\/5060mmHg，无胸闷气短，无心慌，心电监测示指脉氧饱和度维持98%100%，心率波动在7080次\/分。注意事项：密切监测患者循环情况，维持灌注。
……
患者方飞燕入院第6天，刘国辉教授查房，病情好转，目前主要存在问题：
1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者诉胸痛减轻，背部疼痛减轻，以左侧后背部疼痛为著，右侧肩部疼痛，右上肢抬起受限，布托啡诺5ug\/kg.h持续静脉泵入镇痛，血细胞分析（五分类仪器检测法）：红细胞计数:3.37×1012\/L↓；血红蛋白:103g\/L↓；血小板计数:170×109\/L；胸外科会诊示肋骨无需手术，拟请骨科再次会诊肩胛骨手术方案。
2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：昨日未发热，今晨体温36.7℃。患者神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，去甲肾上腺素已停，血压波动在95110mmhg\/5565mmhg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷气短，无呼吸困难，可自行嗽咳痰、痰中少许血丝。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显??簟＝癯扛床槎?鲅??貉??治鲎樘?CU：pH:7.397；pCO2:38.8mmHg；氧分压（测定）:90.5mmHg；碳酸氢根浓度:24.1mmol\/L；氧合指数:226.2mmHg；今晨复查血常规：白细胞计数:5.49×109\/L；中性粒细胞比率:68.9%；降钙素原：0.08ng\/mL，较前下降。目前哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
3、头晕：患者神志清楚，未诉头晕，可站立，无头痛呕吐等。查体双侧瞳孔等大，光反射灵敏，无口角歪斜，四肢感觉活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
主任医师查房分析：1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：做好术前准备，拟行肩胛骨手术。2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：患者病原学回报放线菌，但感染较前好转，继予哌拉西林钠他??吞鼓瓶垢腥局瘟啤＜绦?刈⒀?蟆⑻狄盒灾省⒔蹈扑卦?妊仔灾副瓯浠???盅?肺榷ā?、患者头晕可能与外伤性蛛网膜下腔出血有关，关注患者神志状况，继予予尼莫地平预防脑血管痉挛，必要时复查CT；患者耳廓外伤，但无听力障碍，内耳、颞骨CT检查未见明显异常，排除耳源性因素；患者既往有C2\/3C5\/6椎间盘突出，偶感头晕，患者入院后长期卧床，头晕耐受性低，考虑功能性头晕可能性大，尝试逐渐下床活动建立耐受评估头晕是否可以缓解。
14:03，患者方飞燕血气示：钾离子:3.48mmol\/L↓；考虑患者饮食不佳导致低钾，予氯化钾20ml泵入，复查电解质。注意事项：注意复查血气电解质。
……
患者入院第7天，刘国辉教授查房，病情好转，目前主要存在问题：
1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者诉胸痛减轻，背部疼痛减轻，以左侧后背部疼痛为著，右侧肩部疼痛，右上肢抬起受限，布托啡诺已停，血细胞分析：红细胞计数:3.29×1012\/L↓；血红蛋白:100g\/L↓；血小板计数:188×109\/L；骨科拟下周一行肩胛骨骨折切卡复位钢板内固定术。
2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：昨日未发热，今晨体温37.1℃。患者神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，无干预下血压波动在90100mmhg\/5565mmhg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷气短，无呼吸困难，可自行嗽咳痰，少量白粘痰。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显??簟＝癯扛床槎?鲅???H:7.36；氧合指数:246mmHg；今晨复查血常规：白细胞计数:6.47×109\/L；降钙素原：＜0.05ng\/mL，较前下降。目前哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗。
3、头晕：患者神志清楚，未诉头晕，可站立，无头痛呕吐等。查体双侧瞳孔等大，光反射灵敏，无口角歪斜，四肢感觉活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。
主任医师查房分析：1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：做好术前准备，拟行肩胛骨手术。2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：继予哌拉西林钠他??吞鼓瓶垢腥荆?刈⒀?蟆⑻狄盒灾省⒔蹈扑卦?妊仔灾副瓯浠???盅?肺榷ā?、继予康复锻炼。
09:26分，患者方飞燕出现气喘，心电监测指脉氧饱和度为96%，双肺听诊可闻及少许痰鸣音，考虑痰堵，予翻身拍背、鼓励患者咳嗽咳痰，咳出中等量白粘痰。咳痰后患者气喘较前好转，氧饱和度达至100%，余生命体征平稳。注意事项：鼓励患者咳嗽咳痰，促进痰液引流，保持呼吸道通畅，加强呼吸功能监测。
……
患者入院第8天，刘国辉教授查房，病情好转，目前主要存在问题：
1、左侧多发肋骨骨折双侧胸腔积液右侧肩胛骨粉碎性骨折：患者左胸背部无明显疼痛，右肩部仍感疼痛，但较前减轻，右上肢抬起受限。骨科拟下周一行肩胛骨骨折切开复位钢板内固定术。已备血，术前晚禁食，术晨停依诺肝素抗凝。
2、淹溺吸入性肺炎ARDS感染性休克：患者昨日最高体温37.1℃。患者神志清楚，四肢末梢温暖，尿量可，无血管活性药物干预下血压波动在90110mmhg\/5570mmhg。持续高流量氧疗，自觉无明显胸闷气短，无呼吸困难，可自行嗽咳痰，咳少量白粘痰。查体双下肺呼吸音低，未闻及明显??簟＝癯扛床槎?鲅??貉??治鲎樘?CU：pH:7.379；pCO2:35.5mmHg；氧分压（测定）:111.0mmHg↑；氧饱和度（测量）:98.6；氧合指数:277.5mmHg。今晨复查血降钙素原:
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